【关键词】 胸椎；骨折；脊髓损伤；椎弓根内固定

　　中上胸椎骨折脱位的发生率虽然不如颈椎和胸腰段骨折的发生率高，但由于近年来交通事故伤的逐渐增多，此类患者也逐渐增多。笔者自 2006年 9月起，用椎弓根螺钉内固定技术治疗中上胸椎骨折脱位21例，取得了满意疗效。现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料：本组共21例，其中男 13例，女8例；年龄 20～63岁，平均41.5岁。受伤原因：交通伤11例，高处坠落伤6例，重物压伤4例。根据AO 骨折分类：B型9例，C型12例。其中累及3个椎体2例，2个椎体 8例，单个椎体11例。脊髓神经功能按美国脊柱脊髓损伤学会 (ASIA)标准分级：A级3例，B级4例，C级 8例，D级5例，E级1例。本组均行后路椎弓根螺钉内固定及后外侧植骨融合。

　　1.2　手术方法：全身麻醉插管成功后，俯卧位，常规后正中切口暴露伤椎上下各 1个节段椎体棘突、小关节突及横突，确定进钉点，胸椎椎弓根螺钉进钉点在 T1~T4位于横突根部的中上1/3，T5 ~T9位于横突根部上缘与椎板交界处，进钉点可稍偏外，置入椎弓根螺钉（具体进钉方向及椎弓根螺钉直径、长度的选择应根据术前 X线片和 CT片测量而定）。对于累计2个以上椎体的骨折，伤椎适当加用椎弓根螺钉，以利于椎体复位。然后行椎板切除减压，椎体后缘折块通过L行击入器将其嵌入椎体。置入塑形后的纵棒并拧紧顶塞，恢复椎体序列及伤椎高度。将咬下的椎板和同种异体骨颗粒混合后行后外侧植骨融合。术后常规负压引流24~48h，应用抗菌素3~5d。术后2~3周内在支具保护下坐立或在轮椅上活动。

　　2  结果

　　术后常规摄X线片，伤椎前缘高度由术前平均38.6%，恢复至术后91.3%。21例均获6～20 个月随访，平均 15个月。随访时脊髓功能除3例A级和1例E级外，均有不同程度的改善，由B级恢复到C级6例，由C级恢复到D级7例，由D级恢复到E级4例。无神经系统症状加重，无切口感染，无术中血管神经损伤，无内固定松动及断裂，伤椎高度及脊柱生理弧度无丢失。

　　3   讨论

　　由于胸廓框架的存在，中上胸椎的稳定性要大大高于胸腰段及腰椎，因此其骨折发生率相对较低。然而，一旦发生骨折则致伤暴力往往更加强大，骨折也较严重，有时累及多个节段，且常伴有其它脏器的损伤及其它部位的骨折[1]。此外胸椎椎管相对狭窄，T4-10 脊髓血液供应相对薄弱，因此当骨折脱位时脊髓损伤发生率也相对较高。

　　在中上胸椎骨折的治疗选择上应充分考虑到脊柱的稳定性、脊髓损伤以及其它损伤的程度。稳定性骨折非手术治疗一般可取得满意疗效，但对于椎体压缩超过50％，成角超过30°的骨折，保守治疗后可能发生进行性胸椎后凸畸形和神经损伤，应选择手术治疗，尤其是合并有不完全性脊髓损伤者。手术的目的是减压并重建脊柱的稳定性，有利于早起活动，减少长期卧床并发症。而对于中上胸椎骨折脱位导致的完全性脊髓损伤，是否需手术治疗，目前尽管仍存在争论。但越来越多的学者认为，即使脊髓功能已无恢复可能，也仍需要对脊柱作固定融合及以稳定脊柱，以便为脊髓功能的恢复创造条件，同时稳定的脊柱便于护理和康复，减少了卧床所带来的一系列并发症， 有利于肢体功能的迅速恢复[2]。在本组病例中，所有患者均达到了术后2~3周内在支具保护下坐立或在轮椅上活动，而无严重术后并发症出现。

　　对中上胸椎骨折手术方式的选择，目前尚有争论。前方入路虽能直接解除椎体前方的压迫，但手术复位困难，有时不能纠正脱位，前路手术也无法解决后方附件骨折内陷或硬脊膜撕裂；另外，前路手术要经胸腔进入，创伤较后路手术大，当患者有合并伤时难以接受，对于无脊髓损伤的单纯中上胸椎不稳定性骨折更无前路手术的必要。有学者在手术治疗上胸椎骨折脱位合并脊髓损伤，经前后路比较认为采取后方入路减压内固定是较合理的选择[3]，同时，后路手术行后方减压后通过椎管环形减压术可完成对前方压迫的减压。

　　由于中上胸椎椎弓根直径狭小，椎管内脊髓饱满充盈，且胸椎脊柱直接与胸腔相邻，前方主动脉与脊柱伴行，使得中上胸椎椎弓根螺钉置入较下胸椎及腰椎椎弓根准确性差，危险性大。因此，中上胸椎椎弓根螺钉技术一直被视为手术禁区。随着对椎弓根解剖的深入研究及影像技术的发展，中上胸椎椎弓根螺钉技术逐步得到了应用和发展。在熟练掌握胸椎椎弓根的解剖后，根据术前脊柱正侧位 X线片和 CT 片，确定椎弓根螺钉的直径、长度、深度及进钉方向，认真仔细操作，在C型臂 X线机监视下操作，胸椎弓根螺钉在中上胸椎骨折中的应用是安全的。近生物力学研究表明，相对于椎板钩及椎弓根钩，胸椎椎弓根螺钉具有抗拔力、抗扭转力强、固定可靠、能提供更佳矫形力等优点，即使通过椎弓根外侧的螺钉固定强度为椎弓根螺钉的 64%，而骨钩仅能提供椎弓根螺钉固定强度的 40%～52%[4]。而椎板钩和椎弓根钩几乎均进入椎管，其导致的神经系统并发症远较椎弓根系统大，且固定不坚实[5]。本组伤椎前缘高度由术前平均38.6%恢复至术后 91.3%，达到了满意的复位，且无内固定松动及断裂，未发生椎弓根螺钉断裂及椎体高度的再丢失。但因中上胸椎骨折受伤外力较大，累及节段较多，内固定范围也比胸腰段骨折广泛。